Defesa do consumidor: Unimed obrigada a fornecer medicamento.

Unimed Florianópolis condenada a fornecer Granulokine

Um consumidor em Florianópolis ingressou em juízo contra a empresa UNIMED FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, alegando, em resumo que: a) ser portador de hepatite crônica pelo vírus C e, face ao desenvolvimento de complicações atinentes ao quadro patológico, é portador de “Linfoma não Hodgkin”, que é um tipo de câncer grave que age no sistema linfático e considerado incurável atualmente; b) iniciou tratamento com quimioterapia, tendo desenvolvido neutropenia severa associada com febre e ‘gengivite importante’, ulceração de mucosa oral; c) é portador de diabetes tipo II e hepatite crônica; d) em razão do quadro patológico desenvolvido, o médico que acompanha seu tratamento prescreveu como indispensável, associado à quimioterapia, o medicamento ‘Granulokine® 300ugr’, a ser aplicado por 05 dias, iniciando-se a primeira aplicação 48 horas após cada intervenção de quimioterapia; e) a Unimed Florianópolis negou cobertura para o fornecimento do medicamento sob o argumento de que o contrato firmado entre as partes não possui cobertura para medicamentos de uso domiciliar; e f) não há exclusão expressa do medicamento solicitado, sendo que seu uso não é domiciliar.

Mais uma vez o assunto que será tratado aqui é a pretensão dos planos de saúde de não fornecer aos seus associados remédios adjuvantes ao tratamento de câncer. A jurisprudência tem entendido que a negativa é abusiva, mas as empresas insistem em insistir prejudicando os seus clientes. Felizmente, o Poder Judiciário, quando instado tem, como regra, concedido liminares para garantir a medicação.

A pretensão submetida ao Poder Judiciário foi julgada procedente e a Unimed Florianópolis apresentou recurso de apelação ao Tribunal de Justiça de Santa Catarina. Os argumentos recursais foram os seguintes: a) o medicamento Granulokine® não possui cobertura contratual por não se tratar de fármaco quimioterápico e por ser de uso domiciliar, situação esta expressamente excluída no contrato firmado entre as partes; b) o medicamento em questão é de aplicação subcutânea, por isso trata-se de uso domiciliar; c) ao negar o medicamento solicitado apenas exerceu seu direito de obedecer ao pactuado; d) mesmo que a indicação de uso do medicamento seja tecnicamente adequada, a apelante não está obrigada a dar cobertura para medicamento domiciliar; e) é lícita a imposição de cláusulas restritivas em contratos do gênero; f) não se aplica aos planos de saúde a diretriz de atendimento integral do Sistema Único de Saúde; g) a ampliação pelo Judiciário dos procedimentos estabelecidos no rol editado pela ANS, em termos qualitativos e quantitativos, sem o estabelecimento de contraprestação correspondente, sobre um contrato já existente, desequilibra a relação entre o consumidor e fornecedor, com quebra do seu equilíbrio econômico-financeiro; h) os honorários advocatícios restaram fixados em valor excessivo, em dissintonia com as balizas estabelecidas no art. 20, § 3º, do CPC.

A decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina foi favorável ao consumidor. O relator do processo, desembargador Henry Petry Júnior, salientou a submissão da modalidade contratual ao regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor, citando a eminente professora Cláudia Lima Marques, nos seguintes termos:

É um bom exemplo de contrato cativo de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, sua família ou beneficiários como destinatários finais (consumidores) do serviço prestado pela operadora, empresa ou cooperativa, e desta como fornecedor, não oferece maiores dificuldades. [...] afirme-se, assim, com o eminente professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito: “Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. [...] O reconhecimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previsto no art. 6º do Código” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 5. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005, p. 475).

Ainda destacou o desembargador catarinense que “aplicam-se ao caso, então, os princípios protecionistas do consumidor, como o da vulnerabilidade (art 4°, I), o da hipossuficiência (art. 6°, VIII), o do equilíbrio e da boa-fé objetiva (art. 4°, III), o do dever de informar (art. 6°, III); o da revisão das cláusulas contrárias (art. 6°, V), o da conservação do contrato (art. 6°, V), o da equivalência (art. 4°, III, c/c o art. 6°, II), o da transparência (art 4°, caput) e o da solidariedade (parágrafo único do art. 7°). (NUNES, Rizzatto. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. 9 ed. São Paulo: Saraiva, 2006. p. 83).

Especificamente sobre a medicação Granulokine® (filgrastima [G-CSF]) destacou ser esta uma medicação utilizada para estimular a produção de glóbulos brancos, em pacientes que por qualquer motivo, tem contagens muito baixas (verificadas em hemogramas simples). Em pacientes que são submetidos a quimioterapia, as contagens de glóbulos (brancos e vermelhos) e plaquetas (responsáveis pela coagulação) podem cair, uma vez que os tratamentos são de natureza tóxica, conforme informações da bula do medicamento. Inegável, portanto, a necessidade do uso da medicação em complemento à quimioterapia. A própria bula do medicamento, aliás, demonstra que seu uso é de caráter ambulatorial e não domiciliar. A decisão recebeu a seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (GRANULOKINE®) AUXILIAR DA QUIMI-OTERAPIA, INDISPENSÁVEL, NO CASO, AO SUCESSO DO TRATAMENTO. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO MINISTRADO EM IN-TERNAÇÃO E PRONTO-SOCORRO. ABUSIVIDADE. AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO PRINCIPAL (QUIMIOTERAPIA). BOA-FÉ CONTRATUAL E EQÜIDADE. 2. HONORÁRIOS. PRETENSÃO DE MINORAÇÃO. VALOR EM SINTONIA COM AS BALIZAS DO ART. 20, § 3°, CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.

Considerando que houve autorização para a realização da quimioterapia, a negativa de cobertura de medica-mento indispensável para o sucesso daquele tratamento mostra-se em dissintonia com os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, em especial o da boa-fé contratual e eqüidade. 2. Quando a verba honorária fixada em primeiro grau respeita as diretrizes estabelecidas no art. 20, § 3º e suas alíneas, do CPC, restando proporcional e eqüitativa, deve permanecer incólume. (TJSC Apelação Cível n. 2008.082717-0, da Capital, Relator: Juiz Henry Petry Junior).

A decisão judicial é perfeita e atende aos comandos imperativos do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição Federal.

A fundamentação adotada pelo TJSC é perfeita, mas não é exaustiva. Outros fundamentos agregam robustez à decisão.

Vale ressaltar que os medicamentos utilizados em concomitância com a quimioterapia e radioterapia não se inserem na regra de exclusão do artigo 10, VI, da Lei 9656/98, que permite a exclusão contratual do fornecimento de medicação domiciliar.

A medicação Granulokine® (filgrastima [G-CSF]) é utilizada para tratamento do câncer, em complementação à radioterapia. Assim, o fato de eventualmente ter administração domiciliar não exime a seguradora de plano de saúde de fornecê-lo. Também não afronta a Lei nº 9.656/98, pois as exclusões por ela permitidas devem observar as definições descritas nas Resoluções Normativas da ANS.

Uma das resoluções, e talvez a mais importante para o tema aqui tratado, é a prevista no artigo 13, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa nº 167, de janeiro de 2007, que diz o seguinte:

“Art. 13. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, observando-se as seguintes definições: (…) VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência) “.

No caso específico da medicação Granulokine® (filgrastima [G-CSF]) ainda se tem o fato de ser subcutânea e administrada em ambiente ambulatorial. A decisão judicial que garante o acesso do usuário do plano de saúde aos medicamentos prescritos pelo médico contempla de forma lúcida o respeito à dignidade da pessoa humana e ao direito à vida.
Fonte: andredemourasoares.com.br/consumidor/?p=898

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